Utilización de Integra® bicapa en sustitución de tejidos blandos (cavidad oral)

¿Es posible usar la matriz de regeneración dérmica Integra® bicapa en la cavidad oral? Aunque no es uno de sus usos más habituales hasta el momento, la realidad es que, poco a poco, Integra® bicapa va siendo una alternativa cada vez más utilizada por los cirujanos maxilofaciales para la reconstrucción de defectos dentro de la boca. Así lo reconoce la Dra. Ada Ferrer Fuertes, adjunta de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clínic de Barcelona, que ha participado como ponente recientemente en el webinar «Soluciones de la ingeniería tisular maxilofacial» organizado por PRIM Cirugía Plástica.

Pacientes añosos y con comorbilidades, grandes beneficiados

Y ¿por qué utilizan, cada vez más Integra® bicapa para la reconstrucción de defectos en la cavidad oral? La mayoría de nuestros pacientes son añosos, trasplantados y por la inmunodepresión tienen tendencia a hacer múltiples carcinomas y presentan mucha comorbilidad de base, por todo ello, cada vez más optamos por tratamientos sencillos, como el que podemos hacer con Integra® bicapa. Ya lo veníamos usando más a nivel cutáneo, pero los últimos dos años cada vez lo utilizamos más a nivel intraoral”, ha explicado la Dra. Ferrer. 

Integra BicapaIntegra®  bicapa está formada por una capa interna porosa en la cual hay una membrana biodegradable de colágeno bovino tipo I tendinoso, entrelazado con glicosaminglicano de condroitin-6-sulfato. Tal y como ha dicho la Dra. Ferrer, “esto nos va a servir como andamio para la invasión celular y el crecimiento de capilares, que viene a reemplazar la capa interna en unas 2-3 semanas (14-21 días)”. Por fuera, esta matriz de regeneración dérmica tiene una capa externa. “Es una capa fina semipermeable de silicona irreabsorbible (polisiloxano) que ha de retirarse a los 21 días y que permite, por un lado, dar una cobertura flexible para proteger un poquito la membrana, y, por otro, permite retener la humedad y que no se seque tanto la herida, así como aumentar la resistencia de la matriz”

Evidencia científica del uso de Integra® bicapa en la cavidad oral

Artículos que hablen específicamente del uso de Integra® bicapa en la cavidad oral hay muy pocos en la bibliografía, pero la Dra. Ferrer compartió con los asistentes al webinar algunos de ellos. 

El primero, un caso publicado en 2016 en el International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery(1) sobre el cierre de exposición ósea por fractura patológica en un paciente que tiene una osteorradionecrosis con un carcinoma de la orofaringe. En este caso le realizaron un abordaje cervical, legraron el hueso que estaba necrótico, realizaron una osteosíntesis con una placa de refuerzo mandibular y a nivel intraoral quedaba un defecto en el que no se atrevieron a hacer un colgajo por la radioterapia previa, porque estaba muy cerca de la zona irradiada. Entonces cubrieron el defecto intraoral con una Integra® bicapa que dejaron actuar tres semanas, retiraron la silicona y luego fueron controlando la cicatrización, alcanzándola por completo a las ocho semanas”

Viendo lo bien que funcionó el uso de Integra® bicapa en la cavidad oral en dicho caso, y a pesar de que “inicialmente yo no me hubiera atrevido a utilizarla en huesos necróticos»ha reconocido la Dra. Ferrer- ahora quizás sí me plantearía usarla en defectos pequeños o recalcitrantes que no acaban de sellar”

También compartió otro caso en el que se usaba Integra® bicapa en pacientes a los cuales se les había hecho una resección de un carcinoma y que presentaban una comunicación oro-nasal. En este caso, publicado en 2020 en The British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery(2), usaron de forma combinada el gel Integra® Flowable e Integra® bicapa, consiguiendo un sellado y cesando la comunicación oronasal. Ante este supuesto, la Dra. Ferrer también ha reconocido que “me habría costado a priori apostar por esta elección, porque sabemos que cuando hay una comunicación, bien nasal o bien oromaxilar, tenemos el problema de las presiones y los flujos que con las maniobras de valsalva es muy fácil que persista. Y de hecho el cierre de las comunicaciones oronasales y orosinusales por los maxilofaciales siempre puede suponer un reto. Pero esta experiencia demuestra que puede funcionar Integra® bicapa en estos casos y es un posible recurso a tener en cuenta”. 

Y en la bibliografía se ve cómo se puede utilizar Integra® bicapa de forma intraoral también para resolver la exposición mentoniana de una placa de reconstrucción. Es lo que hicieron en este caso publicado en 2016 en The Journal of Craniofacial Surgery(3), en el que retiraron la placa, realizaron una reconstrucción con un colgajo microvascularizado quimérico de peroné, haciendo una isla a nivel mentoniano para cubrir el defecto a nivel intraoral y posteriormente -como tenía bastante retracción lingual y no conseguían mejorarla- utilizaron una matriz de regeneración dérmica Integra® bicapa para realizar una vestibuloplastia, la dejaron durante dos semanas y posteriormente retiraron la capa de silicona para permitir la mucosalización.

Además, hay publicada en la revista Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, and Oral Radiology en 2018(4) una serie de cuatro casos en los que usaron Integra® bicapa en la cavidad oral: dos en lesiones en los bordes laterales de la lengua, una lesión en el suelo anterior de la boca y otra en maxilar superior (maxilectomía parcelaria). En todos los casos los pacientes eran alimentados con sonda nasogástrica, se retiró la sutura a los cinco-seis días y la silicona a los 14 días y en todos los casos observaban al mes una reepitelización completa.

Por último, la Dra. Ferrer hizo referencia a otra serie de seis casos publicada a finales de 2020 en la revista Clinical Case Reports(5) en la que evaluaban los resultados del uso de la matriz de regeneración dérmica Integra® bicapa en cirugía reconstructiva de defectos oncológicos intraorales. Los seis pacientes (maxilectomía con una comunicación orosinusal, dos maxilares superior, cobertura de una mucosa yugal, un suelo de boca y un borde lateral de lengua) fueron sometidos a resección quirúrgica de tumores orales malignos e injerto de Integra® bicapa, haciendo sutura y colocando un molde con un polímero a modo de oclusión para asegurar que no había movimiento en la zona y dejarlo lo más protegido posible de traumatismos linguales, oclusales. etcétera. En su evaluación vieron que todos los pacientes reepitelizaron, “En estos seis pacientes retiraron la cobertura con este molde de polímero entre 1 y 3 semanas después de su colocación y la silicona entre 2 y 3 semanas. Todos reepetilizaron. Y la evaluación parece apuntar que el tiempo para conseguir la reepitelización intraoral puede ser menor al precisado en la piel y que es de en torno a 21 días”, ha explicado la cirujana maxilofacial del Hospital Clínic. 

Experiencia del Hospital Clínic en el uso de Integra® bicapa en la cavidad oral

Después de repasar la experiencia, recogida en la bibliografía, sobre el uso de Integra® bicapa, la Dra. Ada Ferrer compartió la experiencia que tienen, hasta ahora, los cirujanos maxilofaciales del Hospital Clínic de Barcelona con esta matriz de regeneración dérmica en la reparación de defectos intraorales. 

Integra® bicapa en la cavidad oral - vestivuloplastia

“El primer caso en el cual usamos Integra® bicapa a nivel intraoral fue hace un par de años en una paciente con una agresión bastante severa. Había sido intervenida de urgencia y a los seis meses cuando ya evolucionaban un poco las cicatrices tenía una pérdida importante de vestíbulo a nivel de primer cuadrante. Realizamos una vestibuloplastia en la cual utilizamos Integra® bicapa”, ha recordado la especialista. En esa intervención la paciente quedó mejor de lo que estaba, pero continuaba habiendo cierta retracción debida a las cicatrices, con lo cual “optamos por realizar dos lipofillings, mejorando el contorno de los labios y la consistencia de las cicatrices. Al cabo de unos meses volvimos a hacer una vestibuloplastia creando un defecto cruento y volviendo a poner una Integra® bicapa y ganamos mucha más movilidad vestibular. Y aunque la paciente sigue necesitando algún retoque está bastante más satisfecha tanto a nivel estético como funcional, teniendo en cuenta que sus lesiones iniciales eran muy severas”

Integra® bicapa en la cavidad oral - reseccion lesion granulomatosaTambién han usado Integra® bicapa en la cavidad oral en un paciente al que hace dos años se le diagnosticó un melanoma de mucosas muy extenso, que afectaba a todo el maxilar superior y que tenía lesiones a nivel de la mucosa yugal. El paciente había estado recibiendo quimioterapia pero apareció una lesión granulomatosa persistente que le estaba quitando calidad de vida. “Y de acuerdo con la oncóloga se decidió, en este caso, hacer una cirugía poco agresiva pero que le permitiera al paciente tener una mejor calidad de vida”, ha comentado la Dra. Ferrer.

Para ello se optó por utilizar Integra® bicapa tras realizar la resección. “Como era un paciente con cierta enfermedad periodontal realizamos un buen legrado entre las piezas dentales, también resecamos un pequeño defecto a nivel palatino, y colocamos la matriz de regeneración dérmica a nivel vestibular. Al hacerlo sobre hueso usamos tornillos de osteosíntesis para fijarla a nivel de lecho central y luego dimos unos puntos a nivel marginal y peridentales para que se adaptara lo máximo posible a las piezas dentales”.

Los cirujanos maxilofaciales del Hospital Clínic de Barcelona también han utilizado Integra® bicapa en la cavidad oral en casos de carcinoma in situ. Como en un paciente de 77 años al que hicieron resección y cubrieron los laterales con un colgajo pediculado de bola de Bichat bilateral, quedando la parte central cruenta. Usamos una Integra® bicapa con tornillos de osteosíntesis, el paciente llevó férula de vacuum con bastante buena tolerancia, a las 2 semanas retiramos la silicona porque pensábamos que no estaba yendo bien pero vimos que sí y ha ido granulando poco a poco. Dos meses y medio después el paciente está contento con el resultado y está haciendo vida normal”.

Hay pacientes con carcinoma in situ muy complejos porque tienen una afectación muy extensa a nivel intraoral. En estos casos el uso de Integra® bicapa a nivel intraoral “nos permite poder hacer la reconstrucción con una técnica menos agresiva”. 

Consejos para el uso de Integra® bicapa en la cavidad oral 

Aunque todavía tienen poca experiencia, la cirujana maxilofacial del Hospital Clínic de Barcelona, reconoce que “cada vez nos gusta más Integra® bicapa y nos estamos lanzando a usarla más. Ya que nos da una solución versátil en la cavidad oral que, generalmente, los pacientes toleran muy bien”. Además, ha indicado que “nos permite hacer una cobertura, no quedando cruento el tejido, y permite que por debajo vaya cicatrizando, lo que a su vez permite mantener una adecuada higiene, algo que otras soluciones no ofrecen”.

Pero para alcanzar un resultado exitoso, la inmovilidad de la matriz de regeneración dérmica es fundamental. “Lo más importante para que Integra® bicapa  funcione es que esté bien fija, no haya movimiento y le demos la estabilidad suficiente para que pueda ejercer su efecto”. Esto, dependiendo de en qué localizaciones se ubique, puede ser más o menos sencillo. “A nivel externo normalmente lo conseguimos solucionar bien, a nivel intraoral donde tenemos la saliva, la lengua, comida…, es mucho más importante que nos esmeremos en conseguir una fijación óptima. Podemos hacerlo a nivel central mediante tornillos de osteosíntesis (cuando se ubica sobre hueso) o con puntos si es un otra zona, y en ambos casos también damos puntos a nivel periférico para que no se produzca una tienda de campaña y no se introduzcan ahí ni alimentos ni saliva y Integra® bicapa pueda hacer su función a nivel central del defecto”

Además, la Dra. Ferrer ha explicado que tanto a ella como a sus compañeros de Cirugía Maxilofación del Hospital Clínic les gusta tomar una impresión del defecto a cubrir para facilitar la manipulación de Integra® bicapa  a nivel intraoral, cortándola previamente para que sea más fácil de adaptar al defecto y colocarla en el sitio adecuado”. 

Y cuando trabajan cerca de las piezas dentarias “pedimos a los dentistas que nos confeccionen una funda de acrílico para cubrir las piezas dentales (férula de vacuum), lo que facilita la higiene al prevenir que no entre tanta comida entre los dientes, y porque nos permite adaptar un poco mejor, a nivel de reborde alveolar la matriz de regeneración dérmica y minimizar los pequeños movimientos que puede haber”, por ejemplo, con la ingesta. No obstante, si se opta por utilizar esta “funda” para los dientes, “hay que tener cuidado al colocarla para no mover ni levantar el borde de Integra® bicapa”, ha recordado la Dra. Ferrer. 

 

Si te interesan las soluciones de la ingeniería tisular maxilofacial de Integra y quieres conocer la experiencia del Dr. Alfonso Mogedas usando Integra® bicapa en cirugía reconstructiva de cuero cabelludo y facial haz clic sobre este enlace.

 

Referencias 

  1. Beech A, Farrier J. Use of the Integra skin regeneration system in an intraoral mandibular defect in osteoradionecrosis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 Sep;45(9):1159-61. doi: 10.1016/j.ijom.2016.03.016. Epub 2016 Apr 5. PMID: 27068447.
  2. Mumtaz S, Patel H, Singh M. Use of Integra® dermal regeneration template and flowable matrix to reconstruct an oral cavity defect involving the nasal floor. Br J Oral Maxillofac Surg. 2020 Dec;58(10):e343-e344. doi: 10.1016/j.bjoms.2020.08.083. Epub 2020 Aug 21. PMID: 32988678.
  3. Gravvanis, Andreas & Kakagia, Despoina & Katsikeris, Nick & Tsoutsos, Dimosthenis. (2016). Dermal Matrix for Intraoral Lining Following Composite Mandibular Defect Reconstruction With Chimeric Fibular Osseocutaneous Flap. Journal of Craniofacial Surgery. 27. 1. 10.1097/SCS.0000000000002930
  4. Rúa Gonzálvez L, de Villalaín Álvarez L, Novoa Gómez A, de Vicente Rodríguez JC, Peña González I. Use of Integra in oral reconstruction: a case series. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018 Mar;125(3):e72-e75. doi: 10.1016/j.oooo.2017.11.003. Epub 2017 Nov 15. PMID: 29248423.
  5. Srivastava, A, Maniakas, A, Myers, J, Chambers, MS, Cardoso, R. Reconstruction of intraoral oncologic surgical defects with Integra® bilayer wound matrix. Clin Case Rep. 2021; 9: 213– 219. https://doi.org/10.1002/ccr3.3501
Uso de Integra® bicapa en cirugía reconstructiva de cuero cabelludo y facial

Cada vez son más los cirujanos maxilofaciales que utilizan la matriz de regeneración dérmica Integra® bicapa para la reconstrucción de defectos oncológicos cutáneos y del cuero cabelludo. Uno de ellos es el Dr. Alfonso Mogedas Vegara, adjunto del Servicio de Maxilofacial del Hospital Universitario Parc Taulí, de Sabadell, que ha participado como ponente recientemente en el webinar «Soluciones de la ingeniería tisular maxilofacial» organizado por PRIM Cirugía Plástica.

¿Qué es Integra® bicapa? ¿Cómo funciona y en qué casos está indicada?

Proceso colocación Integra® bicapa y epitelizaciónAntes de presentar a los cirujanos maxilofaciales asistentes al webinar su experiencia en el uso de Integra® bicapa en cirugía reconstructiva de cuero cabelludo y facial, el Dr. Mogedas ha repasado brevemente las características de esta matriz de regeneración dérmica. Así, ha recordado cómo, además de la presentación bicapa, la “piel Integra®” tiene otras presentaciones, como la monocapa y el formato gel. Lo que diferencia a Integra® bicapa es que, como su propio nombre indica, consta de dos capas. Una membrana de silicona que controla la pérdida de fluidos y le da una cobertura flexible y refuerzo. Y una capa de colágeno bovino y glicosaminoglicanos que es el ‘andamiaje’ para la invasión celular y el crecimiento capilar”. 

Tan importante como conocer el diseño y composición de la matriz de regeneración dérmica Integra® bicapa es saber cómo actúa. El Dr. Mogedas ha explicado que “cuando se usa Integra® bicapa sobre una lesión, a los 7-14 días empieza la invasión celular y el crecimiento capilar y a los 21 días se retira la capa de silicona. Así, entre el día 21 y 56 (3-4 semanas) la herida estaría curada”.

Respecto a las indicaciones de Integra® bicapa, el cirujano del Servicio de Maxilofacial del Hospital Universitario Parc Taulí, ha enumerado algunas de ellas: “reconstrucción oncológica de cuero cabelludo y facial, reconstrucción intraoral, aplicación para incrementos de volumen a nivel de rinoplastias, cobertura de colgajos en el peroné o en el radial,…”  Y esto solo en Cirugía Maxilofacial, pero ha recordado cómo esta matriz de regeneración dérmica tiene una amplia variedad de uso, también en pacientes quemados, para el tratamiento de cicatrices, retracciones, etcétera. 

Falta de consenso en las técnicas de reconstrucción de cuero cabelludo 

La disponibilidad de Integra® está cambiando, poco a poco, la práctica clínica de los cirujanos maxilofaciales. En el caso del Hospital Universitario Parc Taulí, el Servicio de Maxilofacial comparte, una vez al mes, quirófano con el servicio de Dermatología. Momento en el que tratan a pacientes con tumoraciones bastante grandes a nivel de cuero cabelludo. “Son pacientes en los que antes optábamos por realizar colgajos bastante agresivos microvascularizados y colgajos locales de rotación. Y con Integra® nuestra práctica clínica ha cambiado”, ha reconocido el Dr. Mogedas.

En la literatura científica no existe consenso respecto a la técnica de elección en reconstrucción de cuero cabelludo. Las técnicas que se suelen usar son granulación por segunda intención, pero es lenta y, sobre todo, para pequeños defectos; el cierre directo también para zonas pequeñas; los injertos directos sobre el hueso, aunque no son recomendables porque normalmente se suelen necrosar; los expansores, que están bien pero no son inmediatos y no serían adecuados para procesos oncológicos; los colgajos locales, aunque producen alteración de los márgenes, y los colgajos microvascularizados, pero tienen una importante morbilidad para los pacientes y en reconstrucción de cuero cabelludo, que suelen ser pacientes mayores, no suele ser lo idóneo”, ha explicado el Dr. Mogedas en el webinar.

Tecnicas reconstruccion cuero cabelludo

¿Cómo utilizar Integra® bicapa en la reconstrucción de cuero cabelludo?

Para resolver esta cuestión el Dr. Mogedas ha compartido en el webinar el procedimiento que siguió el Servicio Maxilofacial del Hospital Universitario Parc Taulí para colocar la matriz de regeneración dérmica Integra® bicapa a los pacientes incluidos en un estudio publicado recientemente en el Journal of Oral and Maxillofacial Surgery (1)

En el estudio, realizado sobre una serie de 70 pacientes con una media de edad de 83,3 años y de los que un 92,9% presentaban comorbilidad asociada, un 1,4% radioterapia previa y el área media de la lesión era de 23 cm2, se ha utilizado el siguiente procedimiento: 

  1. Sedación más anestesia local en la mayoría de los pacientes, usando antibioterapia preoperatoria.

  2. Exéresis de las lesiones dependiendo del tipo de lesión, con margen de seguridad (según biopsia previa). 

  3. En caso de necesidad de resección del periostio, siempre se realizaban perforaciones de la tabla externa (crece más rápido el tejido de granulación).

  4. Hidratación de Integra® bicapa en suero fisiológico durante 5 minutos. 

  5. Grapado de la matriz de regeneración dérmica al defecto sin dejar espacios muertos.

  6. Fenestración con bisturí nº15 en la capa externa para evitar formación de seromas y hematomas. 

  7. Cura (Linitul) impregnado de povidona yodada crema más vendaje compresivo.

Reconstrucción defectos oncológicos de cuero cabelludo con Integra bicapa

Normalmente a las 3-4 semanas de la colocación de Integra® bicapa  (aunque dependerá del grado de granulación del lecho quirúrgico) se realiza la segunda etapa quirúrgica para realizar el implante, siguiendo los siguientes pasos: 

  1. Sedación más anestesia local y antibioterapia preoperatoria. 

  2. Injerto de piel de espesor parcial (0.6-0.024 pulgadas) procedente del muslo mediante dermatomo.

  3. Antibioterapia. 

Ventajas de usar Integra® bicapa en la reconstrucción de cuero cabelludo

“La reconstrucción de defectos oncológicos del cuero cabelludo con Integra® bicapa es un procedimiento viable que se puede realizar de forma segura bajo sedación y anestesia local, sin requerir ingreso (lo que permite reducir costes y morbilidades asociadas). También tiene la ventaja de que permite ampliar los márgenes si es necesario, tras la cirugía del tumor primario, y facilita el seguimiento oncológico en caso de recidiva. Además, debido a la baja morbilidad asociada y las altas tasas de éxito, debe considerarse como tratamiento de primera elección para la reconstrucción del cuero cabelludo en pacientes ancianos con comorbilidades, sin importar la edad ni el tamaño del defecto”, ha detallado el Dr. Mogedas.

Y aunque ha reconocido que poner Integra® bicapa es muy sencillo, también ha insistido en la importancia de las curas y el seguimiento “realizando una primera cura a los siete días y después cada 48-72 horas porque si surge alguna complicación, como una infección, hay que intentar solucionarla en el momento. Quitarla, desbridar, poner antibiótico al paciente y hacer un seguimiento estrecho. Y es que si se produce una infección y no nos enteramos, seguramente, esa matriz de regeneración dérmica se pierda”.De hecho, en su estudio 13 pacientes (18,6%) tuvieron complicaciones: cuatro pérdida parcial (5,7%) solucionada con desbridamiento y posteriormente colocación de injerto, y nueve pérdida total (12,9%) que curaron por segunda intención con una media de epitelización 60.33 días (34-203). 

Una ventaja aún por confirmar con estudios más amplios es que en defectos pequeños podría ser suficiente con usar Integra® bicapa para reconstruir el cuero cabelludo, “en nuestra serie hemos tenido siete pacientes con defectos pequeños a los que les hemos ahorrado la segunda fase (el injerto) porque la herida ha curado bastante rápido ya que granulan rápidamente y sufren una epitelización metaplasia rápida de la zona”.

Experiencia en reconstrucción de otros defectos faciales con Integra® bicapa

Carcinomas basocelulares, carcinomas escamosos, melanomas de tipo maligno… son algunos de los defectos oncológicos cutáneos “candidatos” al uso de Integra® bicapa para su reconstrucción. Algo que, como ha indicado el Dr. Mogedas, no es nuevo, pues ya se describió en el año 2001 por el Dr. JH Prustowsky en un estudio publicado en la revista Dermatological Surgery (2)

Entre las grandes ventajas que aporta el uso de esta matriz de regeneración dérmica para estos casos están que “permite un cierre rápido, funciona muy bien cuando hay cartílago, músculo o fascia expuestos, no requiere de zonas donantes y el resultado estético es aceptable”. Aunque recuerda algunas de las desventajas, “ya que es una técnica algo más cara, además necesita de algún tipo de cura que haga presión y esta puede ser más lenta que con otras técnicas. Además, aunque no es frecuente, se puede infectar”. 

Reconstrucción defectos faciales oncológicos con Integra bicapa

Lo que está claro para el Dr. Mogedas es que la reconstrucción de defectos oncológicos cutáneos con Integra® bicapa, como ocurría en cuero cabelludo, también es un procedimiento sencillo que se puede realizar de forma segura bajo anestesia local y sedación. “Permite ampliar los márgenes si es necesario, tras la cirugía del tumor primario y facilita el seguimiento oncológico en caso de recidiva. Y debido a la baja morbilidad asociada, debe considerarse como una alternativa para la reconstrucción de defectos cutáneos superficiales en pacientes seleccionados”, ha concluído el Dr. Mogedas. 

Referencias

(1) Mogedas-Vegara A, Agut-Busquet E, Yébenes Marsal M, Luelmo Aguilar J, Escuder de la Torre Ò. Integra as Firstline Treatment for Scalp Reconstruction in Elderly Patients. J Oral Maxillofac Surg. 2021 Dec;79(12):2593-2602. doi: 10.1016/j.joms.2021.07.009. Epub 2021 Jul 16. PMID: 34391723.

(2) Prystowsky JH, Siegel DM, Ascherman JA. Artificial skin for closure and healing of wounds created by skin cancer excisions. Dermatol Surg. 2001 Jul;27(7):648-53; discussion 653-4. doi: 10.1046/j.1524-4725.2001.00340.x. PMID: 11442617.