Uso intraoperatorio del estimulador Checkpoint para evaluar transferencias tendinosas

Hoy compartimos un caso clínico del Dr. Kyle J. Chepla, cirujano plástico y reconstructivo en el Centro Médico MetroHealth de Cleveland, Ohio (EE.UU.), profesional con un especial interés en la cirugía de la mano y la muñeca, la cirugía de los nervios periféricos y la reconstrucción de las extremidades superiores. En este caso presenta el uso intraoperatorio del estimulador Checkpoint para evaluar una transferencia tendinosa.

Qué son las transferencias tendinosas

Las transferencias tendinosas son procedimientos reconstructivos que se utilizan para restaurar la función después de una lesión nerviosa o muscular. 

Para optimizar los resultados quirúrgicos y evitar la necesidad de una cirugía de revisión es fundamental asegurarse de que la tensión de la transferencia se establezca correctamente. Y es que una transferencia demasiado ajustada o tensa puede limitar el movimiento, mientras que una transferencia demasiado floja no logrará restaurar la función deseada. 

Tradicionalmente, la tensión de la transferencia tendinosa se establece evaluando la posición relativa de las articulaciones y el movimiento de tenodesis intraoperatoriamente. Pero en este caso del Dr. Chepa añadió a la técnica tradicional el uso del estimulador nervioso Checkpoint con el objetivo de evaluar la integridad de la transferencia y demostrar el movimiento y los resultados postoperatorios esperados.

Presentación del caso

Un niño de siete años fue remitido al Dr. Chepla por la pérdida de la extensión de la muñeca derecha secundaria a un accidente cerebrovascular durante la resección quirúrgica de un tumor cerebral temporal izquierdo al año y medio de edad. Dicha pérdida de extensión de la muñeca interfería con el uso de la mano para deportes y limitaba el agarre de la tenodesis. El paciente tenía un buen rango de movimiento pasivo de la muñeca a neutral y un braquiorradial funcional. La extensión pasiva de la muñeca estaba limitada por la tensión extrínseca de los flexores de los dedos y la muñeca.

Para mejorar la extensión de la muñeca, el Dr. Chepla realizó un alargamiento fraccional de los flexores extrínsecos de los dedos y la muñeca. Luego restauró la extensión activa de la muñeca con una transferencia del tendón del braquiorradial (BR) al extensor carpi radialis brevis (ECRB). También liberó el BR de las inserciones fasciales circundantes hasta lograr una excursión adecuada. Después transfirió esto al ECRB con el codo flexionado a 90º y la muñeca extendida e insertada en su longitud de reposo utilizando tres tejidos Pulvertaft asegurados con Ethibond 3-0.

Simulación de la función posoperatoria con Checkpoint

El paciente tenía una buena flexión pasiva de la muñeca con el codo flexionado y entró en extensión cuando el codo estaba extendido. Tras ello, el Dr. Chepla utilizó el estimulador de nervios Checkpoint para simular la función posoperatoria y confirmar la tensión adecuada de la transferencia. Esto se hizo estimulando el músculo BR donante cerca de la inserción de la rama motora a 20 mA y aumentando gradualmente el ancho del pulso, lo que aumenta proporcionalmente la fuerza de contracción del BR. Así, de forma intraoperatoria se pudo observar la extensión antigravedad de la muñeca con el codo flexionado a 45º.

Para el uso de Checkpoint, el Dr. Chepla tuvo en cuenta la contracción muscular (movimiento contra resistencia) de la escala M4 del Medical Research Council (MRC) británico[1] demostrada intraoperatoriamente mediante estimulación muscular directa. Además, apunta en su caso clínico que “debe evitarse la estimulación directa sobre el nervio, ya que esto provocará una fuerte contracción inmediata de todo el músculo”. 

Seguimiento del paciente 

A los siete meses de seguimiento, el paciente no tenía férulas de apoyo para la muñeca y usaba más activamente la mano para las actividades de la vida diaria, según comentaban sus padres. Además, su extensión activa de la muñeca era similar a la observada durante la operación.

[1] British Medical Research Council. Aids to the examination of the peripheral nervous system, Memorandum no. 45, Her Majesty’s Stationery Office, London, 1981.